Inschrijfformulier

Uw gegevens worden veilig verstuurd. Dit formulier en de afhandeling hiervan voldoet aan de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). U kunt onze privacyverklaring terugvinden op de website.

We verzoeken u om het inschrijfformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Dat geeft ons de mogelijkheid om alvast een dossier van u aan te maken, u bij de juiste fysiotherapeut in te plannen en u alvast enige vragenlijsten te mailen.

Alleen de eerste 5 velden zijn verplicht!